Statistička obrada podataka u SPSSu.

STATISTIČKA OBRADA PODATAKA U SPSSu

www.Statistika.co

email: info@statistika.co

Gošća Jutarnjeg programa Mostarske panorame Sandra Jovanović, psiholog u Centru za mentalno zdravlje Mostar

AUDIO: Sandra Jovanović-Miljko

Mostar, 27. lipnja 2017. godine:Gošća Jutarnjeg programa Mostarske panorame ovoga utorka bila je Sandra Jovanović, psiholog u Centru za mentalno zdravlje Mostar. Centar je osnovan 2005. godine, a naša gošća je , uz ostalo, govorila koliko entuzijazma treba za stručno osposobljavanje i uključivanje osoba s posebnim potrebama u svakodnevni život, suradnji sa Sveučilištem u Mostaru, radu Udruge In Spe, čiji je cilj osnutka zaštita i u unaprijeđenje mentalnog zdravlja osoba s iskustvom psihičkih poteškoća i članova njihovih obitelji kao i poboljšanja kvalitete življenja istih te uspostave mreže socijalne potpore.

Izvor: radio Glas MOSTARA

Dijagnostičke i terapijske smjernice za liječenje shizofrenije


U radu se navode dijagnostičke i terapijske smjernice za dijagnosticiranje i liječenje shizofrenije. Dijagnostičke smjernice temelje se na MKB-10 preporukama za dijagnosticiranje shizofrenije, a terapijske smjernice predstavljaju sintezu nekoliko svjetskih publiciranih smjernica (algoritama) i vlastitog iskustva. Smjernice su prikazane na seminaru Hrvatskog društva za kliničku psihijatriju i predstavljaju stručne preporuke Društva za dijagnosticiranje i liječenje shizofrenije. Obuhvaćene su psihofarmakološke, psihosocijalne i psihoterapijske smjernice, a odnose se na liječenje prve epizode, ponovne epizode, pogoršanja bolesti, terapiju održavanja i prevenciju recidiva, terapijsku rezistenciju i nuspojave.

Uvod
Dijagnostičke smjernice (Tablica 1)
Tablica 2. Diferencijalna dijagnoza shizofrenije
Psihofarmakološko liječenje
Psihofarmakološko liječenje akutnih simptoma - prve epizode, ponovljenih epizoda i pogoršanja shizofrenije
Prva epizoda
Tablica 3. Antipsihotici: terapijske doze u akutnoj epizodi shizofrenije i terapija održavanja
Ponovljena epizoda i pogoršanje shizofrenije
Izostanak zadovoljavajućeg terapijskog odgovora kod pacijenta s negativnim simptomima
Profilaktična terapija antiparkinsonicima
Terapija održavanja i prevencija recidiva
Tablica 4. Terapijske doze depo preparata
Terapijska rezistencija
Kombinacija antipsihotika
Dodatni psihofarmaci
Elektrokonvulzivna terapija (EKT)
Nuspojave antipsihotične terapije
Maligni neuroleptički sindrom (MNS)
Psihosocijalne i psihoterapijske smjernice
Zaključak
Literatura

 

Uvod



U Hrvatskoj ima 18000 oboljelih od shizofrenije.
Shizofrenija je bolest s visokom incidencijom, često s kroničnim tijekom. Incidencija za shizofreniju je konstantna a stopa incidencije iznosi od 10 do 70 na 100 000 ljudi. Prosječan životni rizik za shizofreniju u općoj populaciji je 1%. Na temelju podatka u Hrvatskoj za razdoblje od 1965.g. do 1990.g. (1), incidencija prosječno iznosi 0,21 na 1000 stanovnika, a podjednaka je kod muškaraca i žena. Stopa prevalencije shizofrenije u svijetu kreće se od 0,6 do 17 na 1000; prema većini studija između 3 i 10 na 1000 tijekom jednogodišnjeg perioda. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u Hrvatskoj ima 18000 bolesnih osoba od shizofrenije (stopa=3,94/1000), od kojih je 15120 osoba bolnički liječeno, a 5000 je u invalidskoj mirovini (2). Organizacija psihijatrijske službe kod nas još uvijek počiva uglavnom na bolničkoj psihijatriji s nedovoljno razvijenom vanbolničkom psihijatrijskom skrbi. Suvremena organizacija po tipu psihijatrije u zajednici nije razvijena. Planovi za uvođenje ovog organizacijskog modela su u tijeku. Za pacijenta, koji boluje od shizofrenije, preporučeno je liječenje unutar psihijatrijske službe koja je organizirana po konceptu psihijatrije u zajednici. Izbor psihofarmakološke terapije, psihoterapije i psihosocijalnih intervencija vrši se na temelju procjene kliničkog stanja bolesnika i raspoloživih mogućnosti liječenja. Terapijske smjernice za liječenje shizofrenije predstavljaju pomoć psihijatru u odabiru najoptimalnije terapijske strategije. Takve smjernice ne smiju se pogrešno smatrati knjigom recepata niti su zamjena za kliničku psihijatrijsku procjenu. Na temelju dobrog poznavanja svih elemenata potrebnih za donošenje odluke o izboru određene intervencije, psihijatar donosi procjenu izbora intervencije za svaki pojedinačni slučaj zasebno. Terapijske smjernice Hrvatskog društva za kliničku psihijatriju, Hrvatskog liječničkog zbora, predstavljaju sintezu nekoliko svjetskih publiciranih smjernica (3,4,5,6,7,8,9), pretraživanja literature (10,11,12,13,14,15,16,17,18) i vlastitog iskustva (19). Smjernice su prikazane na seminaru Hrvatskog društva za kliničku psihijatriju i predstavljaju stručne preporuke Društva za dijagnosticiranje i liječenje shizofrenije. Smjernice obuhvaćaju dijagnostički dio i terapijski dio koji uključuje psihofarmakološke, psihosocijalne i psihoterapijske smjernice.

Dijagnostičke smjernice (Tablica 1)


U Hrvatskoj se koristimo dijagnostičkim smjernicama MKB-10.
Psihijatrija danas koristi dva klasifikacijska sustava poremećaja: klasifikaciju Američke psihijatrijske udruge, četvrtu verziju (DSM-IV), (20) i Međunarodnu klasifikaciju bolesti Svjetske zdravstvene organizacije, 10 reviziju (MKB-10), (21) (obje su klasifikacije prevedene na hrvatski jezik). U Hrvatskoj, kao i u većini europskih zemalja, služimo se dijagnostičkim smjernicama prema kriterijima MKB-10.


Tablica 1. Dijagnostički kriteriji shizofrenije prema MKB-10:

Jedan simptom od a do d

1. jeka misli, umetanje ili oduzimanje misli i emitiranje misli.
2. sumanute ideje upravljanja, utjecaja ili pasivnosti, koje se jasno odnose na tijelo i kretanje udova, ili pak na specifične misli, postupke ili osjećaje; i sumanuto percipiranje.
3. halucinatorni glasovi koji komentiraju bolesnikovo ponašanje, ili međusobno razgovaraju o njemu, ili pak druge vrste halucinatornih glasova koji potječu iz nekog dijela tijela.
4. trajne sumanute ideje druge vrste, kulturno neprimjerene i sasvim nemoguće, kao primjerice o vjerskom ili političkom identitetu, o nadljudskoj moći i sposobnostima (kao npr. sposobnost upravljanja meteorološkim pojavama ili komuniciranje s izvanzemaljskim bićima).

ili dva simptoma od e (e=1, f=2, g=3) do h (h=4)


1. trajne halucinacije bilo kojeg modaliteta, praćene prolaznim ili poluuobličenim sumanutim idejama bez jasnog afektivnog sadržaja, precijenjenim idejama, ili uporno javljanje svakodnevno, tjednima ili mjesecima.
2. prekidi misli ili ubacivanje u tijek misli, što kao posljedicu ima nepovezan ili irelevantan govor, ili neologizme.
3. katatono ponašanje kao npr. uzbuđenje, zauzimanje neprirodnog položaja, voštana savitljivost, negativizam, mutizami stupor.
4. "negativni" simptomi kao što su izrazita apatija, oskudan govor, tupost ili nesklad emocija, što obično uzrokuje socijalno povlačenje i pad socijalne efikasnosti. Mora biti jasno da nije riječ o posljedici depresije ili neuroleptične terapije.
5. dosljedna promjena ukupne kvalitete nekih aspekata osobnog ponašanja koje se izražava kao bitan gubitak interesa, besciljnost, pasivnost, zaokupljenost sobom i povlačenje iz društva.

Zbog dobre podudarnosti navedenih klasifikacijskih sustava u kategoriji shizofrenije, ne očekuju se veće dijagnostičke različitosti (22).
Preporuča se prethodno isključiti poremećaje navedene u Tablici 2. Da bismo postavili dijagnozu shizofrenije, potrebno je da su simptomi, navedeni u Tablici 1, prisutni u periodu jedan mjesec ili dulje; minimalno je potreban jedan vrlo jasan simptom (a dva ili više ako su manje jasni) iz grupa simptoma - od a do d, ili, simptomi iz najmanje dviju grupa, od e do h. Kriterij "i (i=5)" odnosi se samo za simplex shizofeniju s potrebnim trajanjem od godine dana.


Tablica 2. Diferencijalna dijagnoza shizofrenije

Shizofrenija se razlikuje od:

Za razliku od shizofrenije, ove poremećaje karakterizira:

Psihotičnog poremećaja prouzročenog intoksikacijom (psihoaktivnim) tvarima ili apstinencijskim smetnjamaF 1x.o i F 1x.3

Pojavi simptoma prethodilo je uzimanje psihoaktivnih tvari.

Mentalnih poremećaja izazvanih oštećenjem i disfunkcijom mozga i tjelesnom bolešćuF 06

Postoji jasan organski poremećaj mozga ili jasna dijagnoza tjelesne bolesti.

Shizoafektivnog poremećajaF 25

Ako se i shizofreni i afektivni simptomi razvijaju istodobno i jednakomjerno, treba postaviti dijagnozu shizoafektivnog poremećaja, čak i tada kada sami shizofreni simptomi opravdavaju postavljanje dijagnoze shizofrenije

Poremećaja raspoloženja s psihotičnim obilježjimaF 30.2, F 31.2, F 31.5, F 32.3, F 33.3

Dijagnozu shizofrenije ne treba postavljati kada su prisutni izraziti depresivni ili manični simptomi, osim u bolesnika u kojih je jasno da su shizofreni simptomi prethodili afektivnom poremećaju. Deluzije i halucinacije koje su prisutne ne zadovoljavaju kriterije tipične za shizofreniju

Akutnog i prolaznog psihotičnog poremećajaF 23

Ukupno trajanje kraće je od mjesec dana

Sumanutog poremećajaF 22

Jasne i uporne auditorne halucinacije (glasovi), shizofreni simptomi kao što su sumanute ideje, ideje utjecaja i naglašeno otupljeni afekt inkompatibilni su s ovom dijagnozom.

Shizotipnog poremećaja F 21Shizoidnog poremećaja ličnosti F 60.1Paranoidnog poremećaja ličnosti F 60.0

Odsustvo jasnih psihotičnih simptoma

 

Psihofarmakološko liječenje


Antipsihotici se uvode postepeno, od nižih prema višim dozama.
Psihofarmakološko liječenje antipsihoticima pokazalo se uspješnijim od placeba u liječenju shizofrenije. Prema mišljenju svjetskih stručnjaka, uporaba antipsihotika u liječenju preporuča se tek nakon određenog perioda opservacije, ako to dopušta klinička situacija, a kada smo s dovoljnom sigurnošću utvrdili indikaciju za primjenu antipsihotika. Kada utvrdimo postojanje shizofrenije i potrebu za liječenjem, uvodimo antipsihotičnu terapiju. Općenita je preporuka postupno uvođenje antipsihotika, od nižih prema višim dozama unutar terapijskog raspona, do postizanja zadovoljavajućeg terapijskog djelovanja.

Psihofarmakološko liječenje akutnih simptoma - prve epizode, ponovljenih epizoda i pogoršanja shizofrenije


Odabrani antipsihotik primijenjen u terapijskoj dozi, mora kontrolirati psihotične simptome i uzrokovati što manje nuspojava.
Na izbor antipsihotika utječe procjena kliničke situacije i dostupnost antipsihotika na tržištu. Dobro izabrani antipsihotik za određenog pacijenta je antipsihotik koji u terapijskoj dozi kontrolira psihotične simptome, i, ne izaziva ili izaziva što manje nuspojava. Svi antipsihotici, s izuzetkom promazina, dosad su se pokazali jednako djelotvornim u liječenju pozitivnih (psihotičnih) simptoma shizofrenije. Jedina, dosad potvrđena, razlika među antipsihoticima je profil nuspojava, koji često može biti značajan čimbenik u odluci o izboru ili promjeni određenog antipsihotika.
U liječenju shizofrenije preporuča se terapija antipsihoticima prema pravilima adekvatnog terapijskog pokušaja. Adekvatni terapijski pokušaj definira se kao doza lijeka, unutar preporučenog raspona terapijske doze, primjenjena tijekom određenog vremenskog perioda, uobičajeno 6 do 8 tjedana. Izuzetak je klozapin, s preporučenim duljim vremenskim periodom za adekvatan terapijski pokušaj - od 3 do 6 mjeseci.

Prva epizoda


U prvoj epizodi bolesti prednost imaju atipični antipsihotici.
U prvoj epizodi shizofrenije, kao prva linija izbora, može se koristiti bilo koji tipični ili atipični antipsihotik, s izuzetkom klozapina (druga linija liječenja). Atipični antipsihotici imaju prednost u prvoj epizodi bolesti jer izazivaju manje nuspojava pa tako mogu utjecati na povećanje suradljivosti u liječenju. Kada u kliničkoj slici dominiraju negativni simptomi isto se tako preporučaju atipični antipsihotici. Ako izostane povoljni odgovor na izabrani atipični antipsihotik, preporuča se nekoliko terapijskih pokušaja s drugim atipičnim antipsihoticima (npr. risperidon, olanzapin i dr.). U primjeru terapije tipičnim antipsihoticima, preporuča se najviše dva pokušaja s tipičnim antipsihoticima različite kemijske skupine (npr. flufenazin, haloperidol). Kod promjene s jednog antipsihotika na drugi, potrebna je postupna ukrižena titracija. Ukoliko se planira liječenje pacijenta nastaviti depo preparatima, u početku liječenja prednost treba dati tipičnim antipsihoticima, budući da trenutno na tržištu nema atipičnih antipsihotika u depo obliku. Kod prve epizode shizofrenije preporučaju se niže terapijske doze. Raspon terapijskih doza antipsihotika prikazan je u Tablici 3.

Tablica 3. Antipsihotici: terapijske doze u akutnoj epizodi shizofrenije i terapija održavanja

 

Akutna epizoda

Terapija održavanja

Tipični antipsihotici (I-III)

mg/dan

mg/dan

I Fenotijazini

   

Klorpromazin (Largactil)1

300-1000

300-600

Flufenazin (Moditen, Lyogen)2

5-15

5-12

Levomepromazin (Nozinan)1

150-500

150-300

Promazin (Prazine)1

300-800

-

Perazin (Taxilan)1

300-800

300-400

Tioridazin (Melleril)1

300-800

300-600

II Butirofenoni

   

Haloperidol (Haldol)2

5-15

5-12

III Drugi

   

Pimozid (Orap forte)2

4-6

2-6

Atipični antipsihotici

   

Sulpirid (Eglonyl)

800- 1800

600-1200

Amisulpirid (Solian)**

300-1200

100-800

Klozapin (Leponex)*

200-900

200-900

Risperidon (Rispolept)

4-6

4-6

Olanzapin (Zyprexa)

10-20

5-20

Quetiapin (Seroquel)**

300-600

150-400

Ziprasidon (Zeldox)**

80-160

80-120

Zotepin**

75-300

75-300

*antipsihotik drugog izbora,
** nije registriran U RH.

Ponovljena epizoda i pogoršanje shizofrenije


Kod pogoršanja ili recidiva shizofrenije treba povećati dozu djelotvornog antipsihotika do maksimalne terapijske doze.
Anamnestički podaci o ranijem odgovoru pacijenta na antipsihotičnu terapiju vrlo su značajni za izbor antipsihotika u ponovljenoj epizodi. Stoga treba pažljivo ispitati podatke o povoljnom odn. nepovoljnom odgovoru na određeni antipsihotik, kao i o nuspojavama. Također treba ispitati podatke o suradljivosti bolesnika, redovitom uzimanju lijekova i motiviranosti za liječenje. U ponovljenoj epizodi ili pogoršanju bolesti preporuča se povećanje doze onog antipsihotika na koji je pacijent već ranije imao povoljan odgovor do gornje granice preporučene terapijske doze za taj lijek. Antipsihotik treba promjeniti kada nem zadovoljavajućeg djelovanja na pozitivne simptome, negativne simptome ili izaziv nuspojave koje bolesnik ne može tolerirati. U izboru novog antipsihotika prednost ima lijek unutar skupine atipičnih antipsihotika. U slučaju nepovoljnog odgovora na izabrani antipsihotik u ponovljenoj epizodi bolesti, vrijede ista pravila za promjenu antipsihotika kao i za prvu epizodu. Ukoliko nema povoljnog terapijskog odgovora na tipične i/ili atipične antipsihotike prema navedenim preporukama, u terapiju se uvodi klozapin.

Izostanak zadovoljavajućeg terapijskog odgovora kod pacijenta s negativnim simptomima

Ako pacijent s negativnim simptomima ne pokazuje zadovoljavajući odgovor na atipični antipsihotik, preporuča se sniženje (a ne povećanje!) doze atipičnog antipsihotika. Drugi korak je promjena terapije na drugi atipični antipsihotik. Preporuča se više pokušaja. Ukoliko izostane povoljni odgovor na promjenu atipičnog antipsihotika, preporuča se prelazak na klozapin. Kod shizofrenije s dominantnim negativnim simptomima, ne preporuča se terapija tipičnim antipsihoticima.

Profilaktična terapija antiparkinsonicima

Antikolinergici se, u individualnim slučajevima, mogu dati profilaktički kad se započinje liječenje visokopotentnim tipičnim antipsihoticima, naročito kada se pretpostavlja da će nuspojave dovesti do nesuradnje u liječenju. Liječenje antiparkinsonicima treba reevaluirati nakon akutne faze liječenja i svaki put kod promjene doze antipsihotika.

Terapija održavanja i prevencija recidiva


Nesuradljive bolesnike treba liječiti depo-preparatima antipsihotika.
Preporuča se primjena iste doze antipsihotika s kojom je postignuto poboljšanje u trajanju od 6 mjeseci. Nakon toga, doza antipsihotika može se snižavati svakih 6 tjedana za 10 % doze prema najnižoj efikasnoj dozi. Terapijske doze održavanja prikazane su u Tablici 3. Ekvivalenti dnevnih doza za depo preparate navedeni su u Tablici 4. Terapija s antipsihoticima u depo obliku preporuča se uglavnom kod nesuradljivih bolesnika i tada kada pacijentu to više odgovara. Procjenu potrebe za terapijom održavanja i visinom doze treba promišljati kontinuirano. Pokusni period bez medikacije može se ponuditi bolesnicima koji su imali samo jednu epizodu shizofrenije sa pozitivnim simptomima i koji nisu imali simptome tijekom naredne godine na terapiji održavanja. Dugotrajna (najmanje pet godina, a moguće i doživotna) terapija održavanja može se očekivati kod bolesnika koji su imali više epizoda bolesti, a dijagnoza shizofrenije jasno je potvrđena višestrukim epizodama ili trajnim simptomima. Preporuča se kontinuirano doziranje u razdoblju terapije održavanja.

Tablica 4. Terapijske doze depo preparata

Haloperidol-dekanoat
Mjesečna doza    =    Dnevna doza
50 mg    =    5 mg
100 mg    =    10 mg
200 mg    =    20 mg

Flufenazin-dekanoat*
Mjesečna doza    =    Dnevna doza
6,25 mg    =    2,5 mg
12,5 mg    =    5 mg
25 mg    =    10 mg
Trotjedna doza    =    Dnevna doza
12,5 mg    =    6,6 mg
25 mg    =    13,3 mg
Dvotjedna doza    =    Dnevna doza
6,25 mg    =    5 mg
12,5 mg    =    10 mg
25 mg    =    20 mg

Terapijska rezistencija


Kod bolesnika koji se liječe klozapinom, treba monitorirati bijelu krvnu sliku.
Terapijska rezistencija definirana je izostankom povoljnog terapijskog odgovora na višekratne adekvatne terapijske pokušaje s atipičnim i tipičnim antipsihoticima. Preporuča se više pokušaja liječenja s tipičnim antipsihoticima različite kemijske skupine i više pokušaja liječenja s atipičnim antipsihoticima, prije nego se pokuša s klozapinom. Ako prema ovako opisanim pokušajima nema povoljnog odgovora, preporuča se prelazak na klozapin, ako za to ne postoje kontraindikacije. Preporuča se pažljivo titriranje klozapina u razdoblju od 2 do 6 tjedana, s početnom dozom od 12,5 mg uz postupno povećanje po 25 mg dnevno do terapijske doze od 200 do 450 mg. Ako izostane zadovoljavajući odgovor, preporuča se daljnje povećanje kroz 6 tjedna na 500 do 600 mg, a nakon toga kroz sljedećih šest tjedana na 700 do 900 mg. Nakon postizanja zadovoljavajućeg terapijskog odgovora, preporuča se smanjivanje doze klozapina prema dozi održavanja od 200 do 900 mg dnevno kroz višemjesečno razdoblje. Doze za akutnu fazu i fazu održavanja su iste, jer se radi o skupini terapijski rezistentnih pacijenata. Ipak, kada god je to moguće, treba koristiti što nižu terapijsku dozu održavanja. Uspjeh terapije klozapinom procjenjuje se nakon 3 do 6 mjeseci. U slučaju prijelaza s klozapina na drugi antipsihotik, preporuča se postupnost prijelaza u razdoblju od 3 mjeseca zbog rizika pogoršanja vezanog za nagli prestanak. Preporuča se smanjenje doze za 25 mg svaki tjedan uz istovremeno povećanje doze novog antipsihotika. Zbog 10 puta većeg rizika nastajanja agranulocitoze kod primjene klozapina u odnosu na druge antipsihotike, preporuča se posebno monitoriranje bijele krvne slike - tijekom prvih 18 tjedna 1x tjedno, a potom najmanje jedanput mjesečno. Ukoliko broj leukocita padne ispod 3000/mm kubičnih i /ili broj granulocita ispod 1500/mm kubičnih treba odmah prekinuti terapiju klozapinom i pažljivo pratiti bolesnike.

Kombinacija antipsihotika

U prvoj liniji liječenja ne preporuča se kombinacija antipsihotika. Samo u slučajevima kada postoji evidentan neuspjeh liječenja klozapinom, a ako su prije liječenja klozapinom poštivane sve ranije preporuke, moguće je s klozapinom kombinirati ostale antipsihotike ili ih kombinirati bez klozapina. Mogu se kombinirati bilo tipični ili atipični antipsihotici.

Dodatni psihofarmaci


Ne preporuča se kombinacija klozapina s benzodiazepinima i karbamazepinom.
Ako u akutnom stanju postoji agresivnost ili nemir, preporuča se izabranom antipsihotiku dodati benzodiazepine (osobito lorazepam u dozi 1 do 8 mg ili klonazepam u dozi od 0,5 do 4 mg). U drugoj liniji preporuča se prijelaz na više sedativni tipični antipsihotik. Visoke doze antipsihotika, izvan terapijskih doza, nisu preporučljive. Kada su psihotični simptomi dobro kontrolirani, a postoje drugi simptomi - nesanica, anksioznost, razdražljivost ili depresija ? može se koristiti dodatna terapija. U slučaju nesanice kao prva linija preporučeni su benzodiazepini i zolpidem (5 do 10 mg), a kao druga linija trazodon (12,5 do 100 mg uvečer) ili prelazak na sedativni niskopotentni antipsihotik. Benzodiazepini se koriste za anksioznost; valproična kiselina, litij i karbamazepin za stabilizaciju raspoloženja. Antidepresivi se preporučaju u slučaju depresije, a SSRI su prednosti pred drugima. Ne preporuča se kombinacija klozapina s benzodiazepinima i karbamazepinom.

Elektrokonvulzivna terapija (EKT)

EKT je druga linija izbora nakon neuspjeha liječenja antipsihotičnom terapijom, uključujući neuspjeh liječenja klozapinom. Preporuča se primjena EKT-a istovremeno s primjenom antipsihotične terapije. EKT se može preporučiti kod terapijske rezistencije osobi koja je bolesna manje od jedne godine, ili je bolesna više od jedne godine a nalazi se u ranoj fazi akutnog pogoršanja, s dominantnim afektivnim ili katatonim simptomima. Preporuča se oko 12 tretmana EKT-a.

Nuspojave antipsihotične terapije

Antipsihotici relativno često izazivaju različite nuspojave. Osnovni pristup liječenju većine nuspojava smanjenje je doze lijeka uz očuvanje antipsihotičnog učinka za većinu nuspojava. Druge mogućnosti, s obzirom na tip i intenzitet nuspojave, su uvođenje dodatne terapije ili promjena antipsihotika. Jedino kod malignog neuroleptičkog sindroma treba odmah prekinuti svu antipsihotičnu terapiju.

Na promjenu antipsihotika kod pacijenta s povoljnim antipsihotičnim odgovorom i netolerirajućim nuspojavama odlučujemo se kada se nuspojave ne mogu zadovoljavajuće otkloniti snižavanjem doze/dodatnom terapijom. Ovisno o vrsti nuspojave može se izabrati tipični ili atipični antipsihotik Nakon neuspjeha s tipičnim / atipičnim antipsihotikom može se uvesti klozapin.

Kod liječenja ekstrapiramidnih nuspojava, ukoliko nije moguće postići odgovarajući efekt uz redukciju doze, u terapiju se mogu uvesti antikolinergički antiparkinsonici - bipiriden od 2 do 6 mg. Kao druga linija, mogu se uvesti slabi dopamimetički lijekovi kao amantadin (200 do 300 mg). U liječenju akutne distonije preporuča se parenteralna primjena biperidena (i.m./i.v.) na koju se brzo razvija povoljan odgovor. Nakon pojave akutne distonije, preporuča se uvođenje oralnih antikolinergičkih antiparkinsonika zbog prevencije ponovnog javljanja akutnih distoničnih reakcija. Kada se radi o akatiziji kao izoliranom simptomu, tada su, nakon smanjenja doze antipsihotika, beta-blokatori s centralnim djelovanjem (propranolol) prvi izbor u dozama od 30 do 90 mg/dan, uz titraciju do kliničkog odgovora i redovito praćenje arterijskog tlaka i pulsa. Kao drugi izbor u liječenju akatizije mogu se koristiti benzodiazepini od kojih se najčešće rabe lorazepam i klonazepam. U slučaju neuspjeha liječenja akatizije, preporuča se prelazak na drugi atipični antipsihotik, niskopotentni tipični antipsihotik ili klozapin u trećoj liniji.
U liječenju tardivne diskinezije (TD) preporuča se razmotriti prekid antipsihotične terapije samo ako je pacijent u punoj remisiji ili je vrlo stabilnog stanja s par rezidualnih pozitivnih simptoma u duljem vremenu. Indicirano je postupno smanjivanje doze antipsihotika - unutar 12 tjedana na 50% doze. Ako prekid terapije ili redukcija doze ne dovedu do značajnijeg poboljšanja simptoma TD u periodu od 6 do 12 mjeseci, tada treba ponovno procijeniti intenzitet simptoma i subjektivne smetnje pacijenta. Ako su simptomi TD blagi i ne ometaju pacijenta u velikoj mjeri, daljnje intervencije nisu potrebne. Preporuča se prelaz na novije atipične antipsihotike za blage TD, a za teške TD prijelaz na klozapin. Antikolinergici uglavnom pogoršavaju diskineziju i ne treba ih davati, mada, u slučajevim kada je tardivna diskinezija udružena s parkinsonizmom, mogu biti od pomoći.

Maligni neuroleptički sindrom (MNS)

Terapijska strategija je trenutno ukidanje antipsihotične terapije i simptomatska terapija lošeg tjelesnog stanja. U liječenju MNS-a opisuje se i uporaba dopamin-agonista kao što su bromokriptin, te antispastika kao dantrolen. Nekoliko tjedana nakon oporavka pacijent može ponovno dobivati antipsihotike, no uz povećan oprez. Općenito se liječenje nastavlja atipičnim antipsihoticima i klozapinom ili u drugoj liniji s niskopotentnim antipsihoticima s postupnim povećavanjem doze. Ponovna terapija s istim antipsihotikom nije preporučljiva.

Psihosocijalne i psihoterapijske smjernice


Najbolji rezultati liječenja shizofrenije postižu se ambulantinim liječnjem bolesnika u njegovoj prirodnoj sredini.
Psihosocijalne i psihoterapijske smjernice su sastavni i neodvojivi dio liječenja shizofrenije, a ovisno o stanju bolesnika i fazi bolesti mogu biti manje ili više intenzivne.

1. Preporuča se, kada god je to moguće, liječenje u terapijskoj sredini koja uključuje najmanje restriktivno liječenje. Izbor terapijske sredine u svakom pojedinačnom slučaju temelji se na procijeni kliničkog stanja bolesnika, raspoloživosti čimbenika podrške okoline u kojoj pacijent živi i mogućnostima liječenja u postojećim ustanovama. Najbolje rezultate donosi liječenje bolesnika u njegovoj prirodnoj sredini uz korištenje različitih oblika ambulantog liječenja. Kada god je to moguće, treba prednost dati ambulantom liječenju. Bolničko liječenje treba biti što kraće - što je jedino moguće u organizaciji psihijatrije u zajednici.
2. Preporučena organizacija mreže psihijatrijskih institucija uključuje: bolničko liječenje, centre za krizna stanja, dnevne centre, dnevne bolnice, centre za mentalno zdravlje u zajednici, različite kapacitete za rehabilitaciju i smještaj, grupe samopomoći i drugo.
3. Potrebne psihosocijalne intervencije:

1. edukacija bolesnika i obitelji o bolesti (preporuča se dati pacijentu i članovima obitelji ciljani pisani informativni materijal o bolesti),
2. psihosocijalna rehabilitacija koja uključuje učenje socijalnih vještina, okupacijsku, rekreativnu i razne oblike kreativne terapije, radne programe s radnim osposobljavanjem, a za teže slučajeve preporuča se posebno vođenje slučaja (case management),

1. Rad s obitelji uključuje kriznu intervenciju, podršku i edukaciju.
2. Od psihoterapijskih metoda preporuča se psihoterapija orijentirana prema realističnim ciljevima koja može uključivati suportivnu psihodinamsku psihoterapiju, kognitivnu bihevioralnu terapiju kao i druge tehnike. Analitička psihodinamska psihoterapija koristi se rijeđe ali može se koristiti kada za to postoji indikacija,
3. Stigma psihijatrijske bolesti česti predstavlja prepreku uspješnom liječenju shizofrenije (23). Programi za borbu protiv stigme shizofrenije trebali bi biti sastavni dio terapijskog plana (24).


Zaključak

Suvremeni terapijski pristup u liječenju shizofrenije obuhvaća integrativnu primjenu psihofarmakoloških, psihosocijalnih i psihoterapijskih intervencija. Opisane dijagnostičke i terapijske smjernice, nastale na temelju svjetskih ekspertnih preporuka i vlastitog kliničkog iskustva, predstavljaju stručne preporuke Hrvatskog liječničkog zbora, Hrvatskog društva za kliničku psihijatriju, koje trebaju poslužiti psihijatru kao koristan priručnik u planiranju liječenja shizofrenije. Smjernice za liječenje shizofrenije predstavljaju opće smjernice za kliničku praksu. Uvažavajući posebnost kliničke situacije svakog pacijenta psihijatar treba na temelju kliničke procjene odrediti najprikladnije liječenje za svakog pojedinačnog pacijenta.

Literatura

1. Folnegović Z, Folnegović Šmalc V, Kulčar Ž. The incidence of Schizophrenia in Croatia. BrJPsych 1990;156:363-5.

2. Folnegović Šmalc V, Folnegović Z. Epidemiologija duševnih bolesti. Medicus, 1998;vol.7:15-19.

3. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia. Am J Psy 1996;154 Suppl.

4. MCEvoy J, Scheifer PP, Frances A i sur. An Expert Consensus Guidline Series Treatment of Schizoprenia. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl11.

5. Anthony F, Lehman, Donald M.Steinwachs, Co-Investigators of the PORT Project Translating Research Into Practice. The Schizophrenija Patient Outcome Research. Team (PORT) Treatment Recommendations. Sch Bull 1998;24(1):1-10.

6.MCEvoy J, Weiden P, Smith TE, Carpenter D, Kahn D, Frances A. The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Schizoprenia. 1996

7.Miler A L , Chiles JA, Chiles JK, Crismon MD, Shon SP, Rush AJ The TAMP TAMP Schizophrenia Algorithms J. Clin. Psychiatry 1999; 60: 649-657

8.Chiles JA, Miler A L, Crismon ML, Rush A J, Krasnoff A S, Shon SP The Texas Medication Algorithm Project: Development and Implementation of Schizophrenia Algorithm Psychiatric Services 1999; 50:69-74

9.Consensus statement on schizophrenia Standars in Care. Gardiner-Caldwell Communication Limited, 1996. Martin Dunitz Ltd London. 1999

10.Shiloh R, Nutt D, Weizman A, Atlas of Psychiatric Pharmacotherapy

11.Stahl S M Psychopharmacology of Antypsychotics Martin Dunitz London. 2000

12.Alanen YO, Lehtinen W, Rakkolainen V, Salokangas RKS, Syvalahti EKG. Integrated Approach to Schizophrenia. B J of Psychiatry 1994: Vol.164suppl23.

13.Hansen TE, Casey DE, Hoffman WF. Neuroleptic intolerance. Schizoph. Bull 1997:23(4):567-582.

14.Conley RR, Buchanan WR. Evaluation of Treatment Resistant Schizophrenia. Schizoph Bull 1997:23(4):663-674.

15.Kane JM. Schizophrenia. N Eng J Med 1996:4:34-41.

16.Dixon LB, Lehman AF. Family Intervention for Schizophrenia. Schizoph Bull 1995: 21:4.

17.Scot JE, Dixon LB. Assertive community treatment and case managment for schizophrenia. Schizoph. Bull 1995:21(4):657-668.

18.Lehman FA. Vocational Rehabilitation. Schizoph Bull 1995:21:645-656.

19. Hrvatski liječnički zbor, Hrvatsko društvo za kliničku psihijatriju (grupa autora). Priručnik za praćenje seminara "Terapijski algoritam shizofrenije". Zagreb, 1999.

20. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM-IV TM, International Version with ICD-10 codes. American Psychiatric Association, Washington DC, 1995.

21.The ICD-10 Clasification of Mental and Behavioural Disorders. Tenth revision. WHO, Geneve, 1992.

22. Bagarić A. Usporedba različitih klasifikacijskih kriterija u dijagnosticiranju shizofrenije, shizoafektivnih i afektivnih psihoza (disertacija). Zagreb, Republika Hrvatska: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu; 2000.

23. Fryer JH, Cohen L. Effects of labeling patients "psychiatric" or "medical": favorability of traits ascribed by hospital staff. Psychol Rep. 1988:62:770-793.

24. Ivezić S, Bajs Bjegović M, Maroević S, Jagodić Kuterovac G, Ljubimir V. Stigma of Schizophrenia and Mental Health Professionals. 39th International Neuropsychiatric Gerald Grinschgl Symposium in Pula. Neurol Croat 1999:48(suppl.1):22-23.

o autoru
Slađana Štrkalj Ivezić,Vera Folnegović Šmalc, Ninoslav Mimica, Maja Bajs Bjegović, Gordan Makarić, Ante Bagarić    Psihijatrijska bolnica Vrapče
Ivan Krpan          Opća bolnica Varaždin

( Izvor: www.plivamed.com )